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PROCTOLOGIA PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE

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Gentili colleghi

Sottopongo alla vostra attenzione un paio fra i casi clinici interessanti, che vostri colleghi mi hanno inviato.

PRIMO CASO

Maschio, 28 anni, sposato, con un bambino, agli arresti domiciliari (non entro in dettagli per motivi di privacy, dico solo che in realtà non merita affatto di starci). Reduce da un grave incidente stradale con lesioni midollari, fratture costali ecc. Per fortuna cammina bene con le sue gambe. Ma ha dei deficit sensoriali e motori che gli complicano la vita.

Ha l’erezione e può avere rapporti, ha l’eiaculazione ma non sente l’orgasmo. Ha incontinenza fecale, ed è questo il problema per il quale è stato mandato da me.

Come è tipico di questo genere di pazienti, all’esplorazione rettale avverto un ipertono nel canale anale, ovvero uno sfintere interno molto (troppo) ben funzionante. Invece, quando gli chiedo di stringere l’ano “come per trattenere”, non sento nessuna contrazione. Paradossalmente, se gli chiedo invece di spingere “come per evacuare” noto una leggera contrazione degli sfinteri.

Gli misuro le sensibilità rettali, gonfiando un palloncino d’aria nel retto. Invece che sentirlo a 20-30 cc, come è di norma, lo sente a 40 cc. Beh, questo non è male. Però se continuo a insufflare aria, non sente lo stimolo a evacuare a 60 cc, né la massima urgenza a 120 cc. In compenso riesce ad espellere il palloncino. Infatti non ha seri problemi di stitichezza.

Deficit sensoriale dunque, presumibilmente da danno dei nervi pudendi, ma non gravissimo.

Il paziente mi ricorda che non sente nulla nemmeno se si tocca la punta del pene. A 28 anni è una brutta faccenda. Varie elettromiografie eseguite parlano di re-innervazione, un termine che conforta il paziente, ma che non sempre ha un significato positivo.

Gli faccio una ecografia transanale con sonda rotante.             A livello dello sfintere esterno e del muscolo puborettale, quando cerca di contrarre, si osserva solo una lieve e improduttiva fascicolazione delle fibre muscolari striate.

Come curarlo?

Lo indirizzo dal neurologo e dall’urologo-andrologo e gli preannuncio che potremmo lavorare su quel residuo di sensibilità rettale che ancora c’è con la elettrostimolazione transanale e con il biofeed-back.  Servirà almeno  un mese per vedere se migliora. Se sì, continuerà. Altrimenti potrà provare con l’impianto di un elettrodo sulle radici dei nervi sacrali (con un semplice interventino in anestesia locale). Se, collegato ad un elettrostimolatore esterno, l’elettrodo gli farà riprendere la sensibilità rettale e la contrazione sfinteriale, si procederà all’impianto di un pace-maker sottocute. Si chiama neuromodulazione sacrale, e si fa per incontinenza, per proctalgia,per stipsi e per altre patologie neurologiche e vascolari.

SECONDO CASO

Femmina, 70 anni, nullipara. E’ una “signorina”. Simpatica, lievemente agitata. Viene con la nipote 35enne di cui è zia e con un bimbo di 4 anni che, beato lui, dorme tutto il tempo.

Da quando le è deceduta la madre, qualche anno prima, la paziente è diventata stitica. Quel tipo di stitichezza che si chiama ostruita defecazione: ha lo stimolo, va in bagno, si siede sul water, spinge spinge e quasi nulla esce. Logicamente non si sente svuotata e dopo un’ora va di nuovo in bagno. Così molte volte al giorno. “Non è vita” mi dice.

Immagino che abbia un ostacolo organico o funzionale. Il quadro più spesso colpisce donne che hanno partorito per via vaginale, ma lei, ripeto, è nullipara. Nulla di particolare alla palpazione dell’addome. Anche per lei esplorazione rettale.

Quando le dico di spingere, l’ultima falange del mio dito indice, uncinata posteriormente, sente che la fionda del muscolo puborettale, anziché rilasciarsi come dovrebbe, resta contratta. Ecco perché la signora, anzi signorina, non riesce a evacuare. Questo disturbo funzionale si chiama “anismo”.

Alla proctoscopia vedo un retto distale normale, nel canale anale sporge un piccolo prolasso mucoso interno del retto, che la signora, anzi signorina, ha “prodotto” con le sue troppe e veementi spinte defecatorie degli ultimi anni.

L’ecografia transanale conferma l’anismo: la falce iperecogena, biancastra, del puborettale resta inesorabilmente ferma durante il ponzamento.

Apro una parentesi; questa paziente è fortunata.

Sapete perché? Se avesse un prolasso mucoso del retto più marcato e se avesse un rettocele, potrebbe cadere nelle mani di un chirurgo, magari poco versato nella patologia del pavimento pelvico, magari ignaro dell’approccio olistico, magari interessato a “fare casistica”… e subire un inutile intervento al prolasso al rettocele.

Perchè “inutile”?

Lo spiego subito. Perché rivolto a asportare il prolasso e il rettocele, senza pensare che questi sono solo l’effetto e non la causa dei sintomi. Qui la causa è invece il mancato rilasciamento del muscolo puborettale. E la “causa della causa”, se vogliamo dirla tutta, è nella psiche della paziente. Visto che i suoi disturbi (stitichezza) sono iniziati dopo la morte della madre.

Ecco il vantaggio dell’approccio “olistico”: valutare non solo il soma, il difetto organico-funzionale, ma anche la mente della paziente, la sua storia.

Operando il prolasso e il rettocele e non curando l’anismo, cosa accadrebbe?  Che la paziente rispingerebbe in basso la mucosa ( = prolasso) e in avanti la parete del retto           (= rettocele) sforzandosi ancora per mesi e anni contro il muscolo bloccato che non fa passare le feci.

E’ su questo muscolo ed è sul cervello della paziente che  dobbiamo agire con la nostra cura.

In che modo? Con lo “psico-eco-biofeedback”, una nuova metodica che vede coinvolti una psicologa e il chirurgo-ecografista. Alla paziente viene mostrato sullo schermo il suo muscolo puborettale, la si invita a spingere mentre la psicologa le evoca un “immaginario guidato”, una sorta di training verbale con parole ipnotiche per farla rilassare. L’apertura del suo muscolo, che lei sa di dover realizzare, è un incentivo. Dopo quattro sedute 8 pazienti su 10 riescono a “far aprire” il muscolo di almeno 10 mm.

E’ sempre questa la cura dell’anismo?

No, lo è quando c’è una componente psicogena importante. Altrimenti c’è un metodo più rapido, ma meno efficace, la puntura con tossina botulinica A, 50 U., Vistabex o Botox. Riesce nel 50% dei casi ed è quasi totalmente priva di effetti collaterali.

Oppure c’è la chirurgia, nei casi refrattari agli altri due metodi e che non presentino controindicazioni (ad esempio non la si può fare ai pazienti che soffrono di incontinenza fecale o che hanno comunque gli sfinteri “deboli”).

Si tratta della miotomia parziale bilaterale del puborettale, metodo mini-invasivo, da fare anche in day-surgery.                       Si fanno in anestesia locale due piccolissime incisioni ai lati dell’ano, si uncinano le branche laterali del muscolo, che circonda retto e vagina come una fionda attaccandosi poi al pube, e si eseguono due piccoli tagli. Ne ho operati sei casi. Quattro sono guariti, due no.

Nessuno ha avuto incontinenza postoperatoria.

Come questa, anche altre piccole operazioni a basso costo e con dimissione immediata si possono eseguire al Check-up di Lecce. Asportazioni o pessi manuale di emorroidi, exeresi di cisti pilonidale o sacro-coccigea, di condilomi, di prolasso mucoso, di polipi nel retto distale. Sfinterotomia per ragade anale. Sfinteroplastica per incontinenza fecale. Plastica di rettocele. Fistulectomie e fistulotomie. Incisione di ascessi anali. E altro ancora.                                                                   Con l’assistenza dell’anestesista quando occorre.

Spero di non avervi annoiato. Come sempre se avete domande o commenti potete scrivermi a ucpclub@virgilio.it.

Cordialmente

Mario Pescatori