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Pazienti

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Emorroidi

Emorroidi cosa fare: le novità chirurgiche

Le tecniche largamente pubblicizzate sui media si sono dimostrate in realtà più problematiche del previsto, con un rischio di complicanze anche devastanti che dovrebbe far ponderare meglio le scelte di medici e pazienti considerando anche le recenti proposte “soft” come la legatura con Doppler  e i metodi ambulatoriali

Emorroidi cosa fare:Nell’ultimo decennio alcune nuove operazioni per il trattamento sia delle “Emorroidi cosa fare sia della stitichezza hanno avuto un certo successo presso la collettività chirurgica e gli stessi pazienti. In certi casi si tratta di modifiche, più efficaci, di tecniche preesistenti, mentre altre sono novità (quasi) assolute.

Il “quasi” è d’obbligo, perché talvolta traggono ispirazione da procedure già descritte. Paradossalmente, la promozione sui media è ciò che talvolta determina il successo di alcune di queste novità, più ancora dell’efficacia a lungo termine. Possono essere essenziali le spinte commerciali delle aziende produttrici, il budget a loro disposizione, l’aggressività sul mercato e la disponibilità di alcuni chirurghi.

In certi casi si tratta di modifiche, più efficaci, di tecniche preesistenti, mentre altresono novità (quasi) assolute. Il “quasi” è d’obbligo, perché talvolta traggono ispirazione da procedure già descritte. Paradossalmente, la promozione sui me-dia è ciò che talvolta determina il successodi alcune di queste novità, più ancora del-l’efficacia a lungo termine. Possono essereessenziali le spinte commerciali delle aziende produttrici, il budgeta loro disposizione, l’aggressività sul mercato e la disponibilità di alcuni chirurghi. Gli organi istituzionali sono spesso colpevolmente assenti. Basti pensare alla pocastima di cui gode l’Università italiana, nella quale si emarginano persone di valorec he non hanno le raccomandazioni e i cromosomi (ovvero i parenti) giusti. Come può allora orientarsi il medico di Medicina generale? Un metodo, come illettore ben sa, è consultare  in Internet Medline o Pubmed. Lì troverà i dati scientifici reali e le pubblicazioni, cioè il valore culturale, dei chirurghi italiani e, se vorrà farlo, potrà documentarsi, argomento per argomento, sulle malattie dei propri assistiti e sulle migliori opzioni di cura. Basta cliccare come parola chiave il nome della patologia o dell’operazione. Ma attenti, anche Internet va letta cumgrano salis:  non sono pochi i siti fallaci o i professionisti che approfittano dei creduloni o gli articoli scientifici fraudolenti, ispirati da occulti conflitti di interesse. Le aziende? Spesso lavorano bene e fanno ottimi prodotti. Ma, com’è ovvio e lecito, badano al profitto. E in genere hanno fretta. Il condizionamento economico in fluisce anche sul programma scientifico dei congressi di chirurgia. Non è raro chevenga scelto un tema piuttosto che un altro o un relatore piuttosto che un altro per soddisfare un’azienda (lo sponsor) che deve promuovere una nuova tecnica. L’alternativa è non fare il congresso o chiedere ai relatori di pagarsi le spese. Così va il mondo dunque, ed è per questo che farò un po’ di “controinformazione”: ciò che leggerete in questo articolo (e in quello che comparirà in uno dei prossimi fascicoli dedicato alle novità in tema di stitichezza) non è condizionato da alcun business. D’altra parte voi Mmg siete spesso il primo filtro e siete quelli che possono orientare le decisioni dei vostri assistiti. Ma nons olo per dirittura morale o serietà culturale. Avete anche interesse a inviare un vostro paziente al chirurgo giusto, che faccia l’operazione giusta, per non rischiare che quel paziente si risenta con voi dell’eventuale insuccesso.

Emorroidi cosa fare – I nuovi interventi

Ho già pubblicato un lavoro sulle emorroidi cosa fare in questo periodico e non ripeterò cose già dette riguardo ad anatomia, incidenza e patogenesi. Stavolta parlerò dellenuove operazioni, con un fugace accennofinale a quelle tradizionali. Ogni 10 anni circa appare alla ribalta un nuovo intervento per le emorroidi, in genere basato su costosi apparecchi e reclamizzato come “indolore”: negli anni Settanta fu la crioterapia, negli anni Ottanta la laserterapia, negli anni Novantala emorroidopessi con suturatrice meccanica (stapler), nel 2000 la legatura con Doppler. E fatalmente poi la nuova tecnica, dopo un grande battage pubblicitario emediatico, comincia a declinare perché,come dice il proverbio, “non è tutto oroquello che luccica”.Di crioterapia e laser terapia non si parlaquasi più, l’emorroidopessi con staplerap-pare in declino, mentre l’ultima nata, la legatura con Doppler, regge (ma ancoraper quanto?).Il contributo dell’industria al progressodella chirurgia è innegabile, ma è altrettanto chiaro che vi sono enormi interessilegati alla produzione di nuovi apparecchi. Questo dovrebbe spingere alla cautela prima di adottare nuove tecnologie nellaroutine clinica. Giustamente Anthony J.Senagore, valido chirurgo americano, scriveva alla fine degli anni Novanta che ogninuova operazione dovrebbe, prima di venire introdotta nella routine clinica, essere valutata in studi prospettici presso centri pilota e confrontata con le operazionigià esistenti. Solo dopo che ne è stata di mostrata la superiorità dovrebbe essere estesa a tutti i pazienti. Così non è stato, tuttavia, e per vari motivi che ho descritto anni fa insieme con Francis Seow-Choen, chirurgo di Singapore e presidente dell’Associazione euroasiatica per le tecnologie colorettali: alcu-ni di questi sono futili, per esempio il fa-cile entusiasmo per le novità, il desideriodi seguire “la moda”; altri sono economi-ci, come la spinta commerciale e la neces-sità di vendere per motivi di budget; altriinfine sono effettivamente scientifici, co-me la ricerca di nuove soluzioni a vecchiproblemi. Tra questi, il problema del dolore e dellalenta convalescenza dopo un interventoper emorroidi è qualcosa di reale e chegiustamente preoccupa molti pazienti.

Emorroidi cosa fare – Emorroidopessi con stapler

Iniziamo dalla emorroidopessi con stapler, nota anche come “operazione di Longo”,benché non sia stato lui a inventarla maabbia semplicemente ripreso e modificatola emorroidectomia e mucosectomia circolare con stapler descritta da Peck, Allegra e altri. L’intervento si chiama anche Pph, dalla sigla della suturatrice meccanica con la quale viene asportato un cilindro di mucosa rettale e vengono spinteverso l’alto le emorroidi. Queste quindi, anziché essere escisse come si fa nell’intervento tradizionale (emorroidectomia),sono riposizionate nella loro sede naturale (emorroidopessi). Poiché si evitano ferite nell’epitelio moltosensibile dell’ano e del canale anale, il dolore post-operatorio è ridotto rispetto all’intervento tradizionale. Così come è ridotta la convalescenza: il paziente può riprendere prima le sue normali attività poiché di rado avverte fastidi dovuti alle ferite. Non sono vantaggi da poco. Due pubblicazioni su Lancet, nel 2000, di mostravano proprio questo: minor dolore e più breve convalescenza rispetto all’operazione tradizionale. Nello stesso fascicolo della rivista, però, compariva un articolo su un caso clinico preoccupante: un paziente, con una perforazione del retto causata da questa operazione, era andato incontro a sepsi pelvica e aveva dovuto subire una colostomia, cioè un ano artificiale. Questo è dunque il primo limite della emorroidopessi con stapler: il rischio dicomplicanze molto gravi, “potenzialmente devastanti” come vengono definite in un articolo pubblicato pochi anni dopo sulla rivista Diseases of the colon and rectum. Se consultate il sito online della Foodand drug administration(http://www.fda.gov/cdrh/index.html), che per legge deve rendere note le complicanze di una nuova tecnologia, alla voce Pph troverete, fra l’al-ro, 18 casi di ano artificiale, alcuni dovuti a perforazione rettale da malfunzionamento della suturatrice. Purtroppo, in un articolo sulla Pph pubblicato nell’aprile 2009 su Salute di La Repubblica, non si spiegano ai pazienti questi gravi rischi, si dice semplicemente che vi possono essere complicanze, ma dovute solo all’inesperienza dei chirurghi. Ecco un chiaro esempio di disinformazione. Eppure fistole rettovaginali, occlusioni intestinali e persino decessi sono stati descritti nel corso dell’ultimo decennio sulle riviste scientifiche.Il secondo limite si è evidenziato solo direcente, con casistiche più ampie e pazienti seguiti più a lungo. È ora dimostrato davarie pubblicazioni che dopo Pph il rischio di recidiva delle emorroidi è cinquevolte più alto rispetto all’intervento tradizionale. Il motivo è semplice: le emorroidi, non asportate ma riposizionate più in alto, possono “ridiscendere” con le spinte defecatorie e, prolassando, causare nuovi di sturbi. Saggiamente, per ridurre i rischi di insuccessi, la ditta produttrice, i fautoridella Pph e altri chirurghi (autorità in materia, come l’americano Marvin L.Corman) hanno pubblicato un articolo nel 2004 in cui ne raccomandano un uso cauto, specie nelle donne con sfinteri “fragili” (le pluripare vaginali anziane, per esempio) che sono a rischio di incontinenza anale. Purtroppo non tutti hanno fatto tesoro di queste raccomandazioni evi sono stati abusi negli anni seguenti, anche in pubblico: ricordo un congresso in cui si fece in diretta una Pph a una infartuata 70 enne sotto anticoagulanti per due piccoli noduli di secondo grado, mentre l’uditorio invocava una semplice legatura elastica. I coordinatori delle unità di Colonproctologia, centri multidisciplinari sparsi in tutta Italia e affiliati alla Siccr, la Societàitaliana di chirurgia colorettale (www.siccr.org), hanno recepito i limitidella nuova operazione e hanno ridotto al 18 per cento l’uso dell’emorroidopessi contro l’80 per cento dell’emorroidectomia, su 5000 casi, come dimostra il loro Annual report del 2008. Invece i sostenitori a oltranza della tecnica hanno battuto sulla promozione della stessa nei giornali e in televisione, fino ad affermare, in un’intervista concessa da Longo al Corriere della sera del settembre 2008, che la Pph è un intervento “soft” e “senza punti”. Viceversa, come indicato dalla ditta produttrice sulla confe-zione, sono 28 i punti metallici che, con la suturatrice, vengono posti nel retto. Molti potenziali pazienti leggono le interviste senza sapere che chi le concede ha spesso costosi e redditizi “uffici stampa”. E ci credono. Ecco perché è fondamentale che i loro medici di famiglia li consiglino al meglio. Di recente un chirurgo indiano, Pankaj Garg, ha pensato: «Ma se il problema è che le emorroidi tirate su poi ridiscendono… perché al termine della Pph non le leghiamo con un filo per mandarle in ischemia e neutralizzarle?». L’articolo è pubblicato sul primo numero del 2009 della rivista della Siccr,Techniques in coloproctology. Questo mi pare un approccio corretto: individuato il punto debole, prenderne atto e proporre una variante innocua, semplice ed economica. Non semplice né innocua né economica è invece la trans Starr realizzata con la Contour, una nuova suturatrice che viene reclamizzata ai congressi per le emorroidi di quarto grado, quelle che con la Pph raramente guariscono. Di recente autori tedeschi hanno pubblicato un caso di retropneumoperitoneo ed enfisema del mediastino dopo perforazione del retto da trans Starr. Ma passiamo ora a un altro nuovo intervento.

Emorroidi cosa fare – Emorroidectomia con Ligasure

L’emorroidectomia con Ligasure è unavia di mezzo tra intervento tradizionale e novità tecnologica e il suo impiego è inaumento tra gli specialisti della Siccr. Basata su un’apparecchiatura a radiofrequenza, o meglio un bisturi bipolare convibrazioni e controllo del rilascio di energia con termo regolatore, è anch’essa di scretamente pubblicizzata. Consiste nell’asportazione delle emorroidi, il che assicura una radicalità del 90-95 per cento, con la tecnica tradizionale di Milligan e Morgan. Ma il Ligasure utilizza uno strumento che, anziché tagliare ecoagulare i tessuti, li “salda” in modo da ridurre al minimo il trauma e l’ustione, il che si traduce in meno dolore e meno sanguinamento, e quindi migliore convalescenza. I vantaggi sulla Pph sono che il sistema può essere usato anche per asportare le emorroidi esterne, che le recidive a distanza dovrebbero essere minori e che non si rischiano perforazioni rettali poiché si opera nel canale anale.Lo svantaggio potenziale è che può dare stenosi, peraltro rara con le pinze più fini ora disponibili.

Emorroidi cosa fare – Metodi non chirurgici ambulatoriali

Detto questo, vorrei ricordare che per curare le emorroidi esistono anche metodi non chirurgici ambulatoriali. Collaudati e non costosi, essi sono più usati all’estero, in Paesi avanzati come Regno Unito o Stati Uniti o Scandinavia, nei quali si opera il 10 per cento dei pazienti con emorroidi, invece del 30 per cento come avviene in Italia (statistiche Siccr). È bene forse che io ricordi ai lettori il principale metodo ambulatoriale non cruento, che qualsiasi proctologo sa eseguire: la legatura elastica. Essa è particolarmente eff-cace nei pazienti non stitici, raramentedà emorragia o dolore e si esegue con unsemplice strumento di poco costo, anche in più sedute. Rischiano dolore intenso i soggetti più tesi, emorragia grave quelli in trattamento con Asa, sepsi grave gli immunodepressi. Se le emorroidi si devono operare, ovvero se sono di terzo grado e non rispondono alla terapia non chirurgica, oppure sono di quarto grado, prolassate in maniera irriducibile, e se la componente esterna è clinicamente importante, per sonalmente eseguo più spesso un metodo economico, con elettrobisturi, ago e filo: l’emorroidectomia secondo Ferguson,che consiste nell’asportazione dei nodulie nella sutura della ferita chirurgica con una sutura sottile riassorbibile. La radicalità è assicurata da molti studi a lungotermine pubblicati in decenni di letteratura scientifica. Se la sutura tiene, il che avviene 7-8 voltesu 10, la convalescenza è breve. Nella mia esperienza il dolore è quasi sempre ridotto, a volte è solo un fastidio; basta usare alcuni accorgimenti: rilasciare lo sfintere interno con nitroglicerina, in pomata o cerotto sulla cute, non introdurre tamponi anali, non ustionare troppo i tessuti, mettere un elastomero con analgesici e gastroprotettori endovena. L’operazionesi può eseguire, come detto, anche in ambulatorio. Un’ultima curiositànovità: esiste da qualche anno anche l’emorroidopessimanuale, ideata da un chirurgo egiziano, Ahmed M. Hussein. Con un punto a U, rinforzato da suture trasversali, si esegueuna anopessi che ha lo stesso effetto estetico della Pph. Si fa con pochi euro, quindi non viene reclamizzata con forza, non essendoci dietro alcun business. Io la eseguo spesso per i noduli singoli. Una volta chiesero al famoso John Northover, del St Mark’s Hospital di Londra, quale fosse per un chirurgo la migliore operazione per le emorroidi. Rispose: «Quella che sa fare meglio». Non c’è quindi da meravigliarsi se ogni chirurgo ha la sua “operazione preferita”. Tuttavia il chirurgo specialista, io credo, dovrebbe essere eclettico, ovvero conoscere bene svariate operazioni e scegliere quella più adatta al quadro clinico del singolo paziente. In questo senso tutte le tecniche che vi ho appena descritto possono trovare la loro applicazione.