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Pazienti

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Ostruita Defecazione

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COME  SI  CURA  LA OSTRUITA DEFECAZIONE 

 Ho pensato di dedicare uno spazio a questo argomento perché sembra che in Italia sia scoppiata una “epidemia” di ostruita defecazione, che chiameremo per brevità OD. La OD non è che un tipo di stitichezza. Metà degli stitici hanno una OD.

SINTOMI

Si sente più volte al giorno il desiderio di andare a defecare, ci si siede a lungo sul water, si deve spingere e, sforzo dopo sforzo, si espelle una minima quantità di feci, “a rate”, feci in genere dure e piccole, che possono rimanere attaccate all’ano per cui magari si deve “auto digitare” per farle uscire. Non ci si sente svuotati (anzi svuotate, perché ne soffrono più le donne) e si rischia di dover tornare in bagno dopo una o due ore. Per cui defecare diventa un problema e la mente si fissa lì, anziché spaziare fra le non poche cose belle della vita. Spesso si devono usare lassativi e clisteri, ci si deve alzare alle cinque del mattino per dedicare ore ai rituali defecatori prima di andare al lavoro, oppure mettersi in posizioni strane per evacuare o farsi lunghi massaggi e così via: insomma, una vita complicata, a volte rovinata.

PATOGENESI

Ovvero, perché succede tutto questo? A un certo punto si comincia a diventare stitici, cioè a evacuare con molto sforzo e in modo frazionato  oppure a defecare con minore frequenza (meno di una volta ogni tre giorni): nel secondo caso NON E’ OD, nel primo invece SI’. Il doversi sforzare molto e spesso per evacuare feci dure, questo è l’inizio dei guai. Eh sì, perché provoca seccanti conseguenze. Spingi oggi spingi domani, accadono cose che sono all’inizio GLI EFFETTI, ma poi diventato LE CON-CAUSE della OD. Il RETTOCELE, il PROLASSO MUCOSO interno del retto (più di rado esterno, ovvero che esce dall’ano), l’intussuscezione o INVAGINAZIONE del retto, che “si accartoccia” su se stesso, il PERITONEOCELE e l’ENTEROCELE, ovvero la discesa del peritoneo o di un’ansa intestinale fra retto e vagina (specie nelle donne senza utero), che provoca dolori al basso addome e senso di peso pelvico, la sindrome dell’ULCERA SOLITARIA DEL RETTO, che può dare sanguinamento, il PERINEO DISCENDENTE con la NEUROPATIA DEL PUDENDO, cioè lo stiramento dei nervi pudendi, che porta dolore anale e a volte incontinenza fecale.            E così via.

LA CONFUSIONE TRA CAUSE ED EFFETTI

Ecco il pericolo per il paziente, quando, permanendo le cause e manifestandosi gli effetti, patisce di più e si rivolge al chirurgo. C’è il rischio che gli EFFETTI, essendo più evidenti delle cause, diventino l’obiettivo della chirurgia. Quanti chirurghi sono capaci di diagnosticare un rettocele o un prolasso mucoso o una intussuscezione del retto? TANTI, basta guardare bene il perineo o mettere un dito o un proctoscopio nell’ano. O far fare una defecografia. Ma rettocele e prolasso ecc. sono solo  gli EFFETTI! Se si operano, le CAUSE rimangono non identificate e non curate. Quanti chirurghi invece sanno riconoscere le VERE CAUSE? Cioè un SIGMA SPASTICO, o un MUSCOLO PUBORETTALE CHE NON SI APRE nella spinta defecatoria (detto ANISMO), o una IPOSENSIBILIA’ RETTALE? O un DISTURBO PSICOSOMATICO che spinge la paziente a doversi “purificare” dalle feci ogni giorno anche a costo di stare tre ore sul water? Non molti chirurghi sono in grado di capire questo e hanno la pazienza di cercare, di fare emergere questi problemi. Perché scoprire le cause richiede un esame molto approfondito e lungo della paziente, oltre che cognizioni da specialista.  Ecco perché tanti si operano di rettocele e di prolasso e poi stanno come o peggio di prima, perché le vere cause non sono state identificate e curate.                    Le vere cause sono più spesso FUNZIONALI, non ORGANICHE. Sono cioè la psiche alterata,  l’intestino che fa spasmi, un muscolo sopra all’ano che non si rilascia, dei nervi che non conducono bene gli impulsi. Se non anche alterazioni ormonali. Tutte cose che si curano NON con una operazione, relativamente breve, ma con più lunghe riabilitazioni, con farmaci, con modifiche dello stile di vita. Purtroppo qualche paziente crede di più a una operazione, che vede come atto breve e miracolistico e immediato, e talvolta è lui stesso a sollecitarla. Sollecita oggi, sollecita domani, anche il chirurgo più attendista a un certo punto pensa “E va bene, se lo desidera tanto, allora questa signora operiamola!”.

COME SI FA LA DIAGNOSI DI OD?

Anzitutto sulla base dei sintomi, che ho descritto all’inizio.                 Se poi la stitichezza insorge all’improvviso, se si ha più di 45 anni, se si ha una familiarità per tumori intestinali, se c’è sangue misto alle feci, bisogna escludere un polipo o un tumore (colonscopia). Esami utili sono: la proctoscopia, la valutazione della sensibilità rettale, la manometria, la defecografa, i test psicologici, l’ecografia transanale con sonda rotante, la defeco-RMN, la defecoenterografia, l’ecografia perineale dinamica.                          Assurdo farsi operare senza aver bene studiato la situazione con una parte di questi esami

QUANDO SI OPERA UN PAZIENTE CON OD?

Alla famosa Mayo Clinic in USA dicono che solo il 5% degli stitici possono trarre beneficio da un intervento chirurgico (Pemberton, fine anni ’90, Dis Colon Rectum), ma non è vietato operare una paziente con OD. Quando gli EFFETTI sono diventati così marcati e irreversibili da essere CONCAUSE è lecito farlo. Un esempio: va operato il rettocele di 3-4 e più cm, che richieda autodigitazione, che dia sintomi importanti, che trattenga il mezzo di contrasto alla defecografia, dopo l’evacuazione.  Purchè però si curino anche e soprattutto le VERE CAUSE. Secondo la nostra esperienza, solo uno su cinque dei pazienti con OD vanno operati. Purtroppo ci sono chirurghi che ne operano tre o quattro su cinque. Ma le recidive (e le complicanze post-operatorie) sono in agguato. Se non si curano bene anche le cause, circa metà dei pazienti con OD si riammalano entro cinque anni, qualsiasi operazione abbiano fatto. Vi faccio un esempio pratico.                  Tra gli articoli che ho scritto sulla chirurgia dell’OD ce ne sono due, uno del 2009, solo io come autore e la parola “enterocele” nel titolo, su Diseases Colon Rectum, che riguarda pazienti operati col criterio prima spiegato. Ovvero curare SIA gli effetti CHE le cause. Ebbene, i risultati positivi sono del 90% a quattro anni di distanza dall’intervento.                                                                                              Un altro invece, scritto in precedenza su International Journal of Colorectal Diseases, insieme ai colleghi Boffi e Russo, in cui non applicavamo ancora questo criterio e asportavamo il prolasso mucoso (“mucosal prolapse” nel titolo) senza curare le cause funzionali. Ebbene, con questo criterio, tre anni dopo l’operazione, metà pazienti aveva ancora i sintomi dell’OD.        Chi conosce l’’inglese può leggere i riassunti degli articoli su Internet, Medline-Pubmed.

ESISTE UNA TERAPIA NON CHIRURGICA DELL’OD?

Certamente. Relax, fibre, cioè verdure a foglie larghe (carciofi, finocchi, bieta, insalata, cicoria, spinaci, broccoli, verza), molta acqua, passeggiate, lassativi idrofili, irrigazione del retto, idrocolonterapia, biofeedback, elettrostimolazione trans anale, psico-eco-biofeedback, iniezione di tossina botulinica A nel muscolo puborettale in caso di anismo, perfino yoga, ipnosi, agopuntura. Tutte cure non dannose, che funzionano in metà dei casi e oltre. Molte economiche, altre come la riabilitazione, poco costose. Comunque non invasive. Sempre da provare. Su questo sito troverete dei disegnini, dei “trucchi” pratici per defecare.                  Nomino a parte la psicoterapia e gli esercizi di rilasciamento muscolare insegnati da un/una psicologo/a. Molti pazienti (guarda caso quelli che ne hanno  più bisogno) non amano mettersi nelle mani di uno psicoterapeuta, perché pensano “Ma mica sono pazzo/a, mica me li invento io i disturbi, li ho effettivamente!”. Ebbene, è però un dato di fatto che, esaminando 100 pazienti con OD, per lo più donne, ben il 66% per cento avevano o ansia o depressione (articolo di Pescatori et al, Colorectal Disease 2006, la parola “Iceberg” nel titolo. Lo trovate su Medline). Quindi vedete che lo spazio per lo/a psicoterapeuta c’è, eccome.                                                                                         Perciò non esitate, se necessario consultate uno/a psicoterapeuta esperto/a in psicosomatica.

QUAL’E’ LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’OD?

Ci sono molti interventi, a seconda delle lesioni che si trovano alla visita e agli esami. Due su dieci pazienti, lo ripeto, vanno operati. Nessuno guarisce se non si curano anche i disturbi funzionali. Mirare solo alla “punta dell’iceberg” (prolasso mucoso e rettocele) trascurando le lesioni occulte (almeno due sono presenti in TUTTI i pazienti con OD) non può far guarire.

Ecco le operazioni più usate:

Plastica del rettocele, di Block, di Sullivan, di Khubchandani, di Sarles,  levatorplastica anteriore e con protesi biologica. Sutura obliterativa o asportazione del prolasso mucoso, manuale o con stapler (PPH). Intervento di Malone o clistere anterogrado. STARR o resezione dl retto con suturatrice meccanica. Transtar con suturatrice Contour. Retto-vaginopessi ventrale open o laparosopica. Rettopessi al sacro, con o senza protesi, con o senza resezione del sigma, open o laparoscopica. Plastica con protesi del cavo di Douglas per enterocele. Delorme (o asportazione del cilindro di mucosa prolassata con plicatura della muscolare del retto) interna trans anale. Miotomia parziale blaterale del puborettale o intervento di Farid. Neuromodulazione sacrale.                                 Ognuna ha i suoi pro e i suoi contro.

Poveri pazienti! Mi metto nei vostri panni. Come scegliere quale è l’intervento migliore?

Beh, non esiste “il migliore”. L’operazione va scelta in base alla lesione e ai sintomi del paziente. E anche in base alla sua funzione intestinale e alla sua funzione sfinteriale (continenza).            Il bravo specialista è quello che sa fare almeno 4 o 5 di questi interventi e li adatta al singolo paziente. Sceglie il migliore per “quel” paziente. Diffidate di chi fa sempre lo stesso intervento. Diffidate di chi non vi dice con precisione quanti ne ha fatti e come sono andati. Diffidate di chi non vi spiega bene prima le potenziali complicanze. Diffidate di chi non vi dice “Guardi signora, va bene operare questa e quest’altra lesione che lei ha, ma se non curiamo anche le cause a monte, quelle più remote, lei non guarirà mai.                                                                                       Infine, attenzione: ci sono interventi che si fanno “a mano” con pochi euro di aghi e fili. E ci sono interventi che implicano l’uso di costose protesi e apparecchiature. Dietro questi ultimi c’è ovviamente  l’industria con le sue spinte commerciali. L’industria è fondamentale per i progressi della chirurgia, ma le ditte badano anche, è naturale  e lecito, al loro profitto. Non di rado le ditte sponsorizzano i chirurghi e li possono influenzare. Non sono io a dirlo, ma lo scrive il dr Madoff, editore-capo della rivista Diseases of the Colon and Rectum, la più importante al mondo del settore (vedere il suo articolo su Techniques in Coloproctology, 2009, Ethics and Innovations).  Le operazioni propagandate in TV o sui giornali sono spesso quelle dietro alle quali ci sono interessi commerciali.

Io personalmente, in vari decenni, ho fatto undici di queste operazioni. Quelle che continuo a fare perchè mi riescono bene e danno risultati positivi in almeno il 70% dei casi sono: tre plastiche per rettocele, la plastica di enterocele con protesi, la Delorme interna e la Farid.  Sei in tutto.  Su quasi tutte ho pubblicato i miei risultati, che sono a disposizione su Internet.

 

CONCLUSIONE

Riassumo le cose più importanti da ricordare:

L’OD è difficile da guarire completamente, ma è possibile curarla.

Rivolgersi agli specialisti, ovvero ai gastroenterologi e ai chirurghi che si dedicano totalmente o in prevalenza alla colonproctologia.

Consultare il sito www.siccr.org, quello della Società Italiana di Chirurgia  Colo-rettale  e cercare le UCP o Unità di Colonproctologia più vicina a voi.

Fare gli esami appropriati per la diagnosi.

Valutare la componente psicosomatica.

Provare sempre tutte le cure non chirurgiche a disposizione.

Farsi operare da chi ha esperienza e dopo aver chiesto e ottenuto chiarimenti sui pro- e i contro.

Modificare con pazienza le abitudini di vita e di dieta sbagliate.

BUONA FORTUNA!

 

Prof. Mario Pescatori