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IL MEGACOLON

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IL MEGACOLON

Vuol dire DILATAZIONE del grosso intestino ed è di tre tipi: Megacolon congenito, Megacolon idiopatico, Megacolon tossico.
MEGACOLON CONGENITO
Alla nascita c’è un difetto delle cellule gangliari in fondo al grosso intestino, cioè subito al di sopra del canale anale. Cosa sono queste cellule? SONO CELLULE NERVOSE, che permettono all’intestino di muoversi, di avere LA PERISTALSI, un tipo di contrazione essenziale perché serve a mandare avanti il cibo, dall’esofago allo stomaco, poi giù al piccolo intestino, poi lungo il colon e infine nel retto. In modo che, da cibo che era, possa essere eliminato sotto forma di feci, dopo che tutto ciò che è utile all’organismo è stato assorbito nei vari tratti.
Questo movimento dell’intestino, la peristalsi, avviene soprattutto per la presenza di neuroni, cellule nervose, sotto forma di gangli, che tappezzano tutto l‘intestino. L’insieme di queste cellule nervose si chiama anche IL CERVELLO DELL’INTESTINO, che quindi non è un semplice “budello”, un qualcosa di grezzo e grossolano rispetto ad altri organi in apparenza più “nobili” come il cuore o il fegato.
Nel megacolon congenito il bambino nasce con questa alterazione dei nervi dell’intestino. Se i gangli nervosi sono ASSENTI il bambino deve essere operato subito dal chirurgo pediatra. Se invece i gangli nervosi ci sono, ma sono RAREFATTI oppure ALTERATI, allora lentamente, nel corso degli anni, si forma il megacolon, si dilata l’addome, il bambino, divenuto ragazzo e divenuto poi giovane adulto riesce a tirare avanti, magari con lassativi e clisteri. Ma il colon si dilata sempre di più e sempre di più si aggrava la stitichezza, finchè accade che solo un intervento chirurgico rimette le cose a posto. Bisogna asportare gran parte del colon dilatato e fare in modo che il tragitto delle feci NON PASSI PIU’ ATTRAVERSO IL TRATTO CON ANOMALIA GANGLIARE, bisogna cioè bypassarlo, altrimenti ritornano i disturbi.
Vediamo ora COME SI FA LA DIAGNOSI di megacolon congenito. C’è un esame importante che si chiama manometria anorettale, durante la quale si studia IL RIFLESSO INIBITORIO RETTO-ANALE. Che cos’è? E’quel meccanismo per cui, quando le feci distendono il retto, si ha un rilasciamento poco più in basso, a valle, in modo che le feci procedano verso l‘ano. Questo rilasciamento, che alla manometria si vede come una deflessione della curva pressoria, avviene se i gangli nervosi sono a posto. Altrimenti il rilasciamento è assente, o ritardato o insufficiente. Per essere poi certi al 100% che si tratti di megacolon congenito, che i gangli sono il problema, cosa si fa? Se il paziente è un neonato o un bambino molto piccolo si prende un frammento del suo retto con un metodo praticamente esangue, atraumatico, LA SUZIONE .
Se è un ragazzo o un adulto si fa un minimo, piccolo “intervento” al paziente addormentato o in anestesia spinale. Il chirurgo gli prende un piccolissimo pezzetto di retto, come fosse un quadratino o una pallina del diametro di un centimetro, in cui siano compresi anche gli strati sottostanti alla mucosa, cioè gli strati muscolari, perché è lì che ci sono (o ci dovrebbero essere…) i gangli nervosi. Poi si manda al patologo la BIOPSIA RETTALE PROFONDA e scopriremo se i gangli sono alterati o se sono troppo rarefatti: DISPLASIA NEURONALE o IPOGANGLIONOSI. Se lo sono, allora il paziente si dovrà operare. Io ho eseguito una dozzina di queste operazioni, più spesso facendo una Duhamel piuttosto che una Soave. Sono due grossi interventi, specie il primo, e li deve fare chi ne ha esperienza. Ma non mi voglio addentrare in particolari chirurgici perché non è questa la sede. Diciamo solo che in genere il paziente, se l’intervento è ben fatto, guarisce.
Spesso è necessario “proteggere” la sutura molto bassa e delicata, non far passare di lì le feci per un po’ di tempo, con una ileostomia o ano artificiale provvisorio, che verrà chiuso dopo un paio di mesi.
MEGACOLON IDIOPATICO
E’ essenziale non confondere il MEGACOLON CONGENITO col MEGACOLON IDIOPATICO. Nel primo i gangli nervosi sono assenti o rarefatti o anormali, nel secondo sono presenti e normali e il colon si dilata per altri motivi, che non sempre riusciamo a conoscere.
Nel primo, il megacolon congenito, occorre sempre o quasi una operazione, nel secondo la necessità di intervento chirurgico è più rara.
Abbiamo visto come mai si dilata l’intestino nel MEGACOLON CONGENITO e cioè per una alterazione o rarefazione o assenza alla nascita delle cellule gangliari deputate alla peristalsi. Invece il perché della dilatazione del MEGACOLON IDIOPATICO non è chiara. A volte ci possono essere anche motivi PSICOLOGICI.
Immaginate per esempio che ci sia una coppia che ha un figlio (questa è una storia vera). Ne nasce un altro e il primo figlio diventa geloso del fratellino perché ora le attenzioni della mamma sono più delicate a lui. Allora cosa fa? Poiché HA CAPITO CHE LE SUE EVACUAZIONI SONO PER LA MAMMA MOTIVO DI SODDISFAZIONE…“si vendica” non andando di corpo. In tal modo le feci accumulate dilatano l’intestino e si forma il MEGACOLON IDIOPATICO.
Più spesso non va operato, ma curato con un regime alimentare che favorisca la fuoriuscita delle feci o con lassativi idrofili, di massa e non irritanti. Per esempio la senna non va bene, danneggia l’innervazione dell’intestino. Possono essere utili anche dei clisterini. Oppure con l’intervento di una fisioterapista che insegni al paziente il modo corretto per evacuare. La respirazione giusta, i giusti movimenti del diaframma e così via. L‘aiuto di una psicologa diventa importante se c’è una componente psicosomatica.
Se però il paziente non migliora e il colon diventa sempre più largo e alla fine non funzionante, anche in questo caso si deve ricorrere a una operazione. Che sarà più semplice che nel caso del megacolon congenito, perché si tratterà semplicemente di asportare quel tratto di colon che è molto dilatato, paralizzato, inerte, che non fa passare le feci e poi ricongiungere con una sutura i due monconi non dilatati.
MEGACOLON TOSSICO
C’è sempre il colon dilatato,ma è cosa ben diversa dalle precedenti. Può colpire, per fortuna di rado, pazienti ammalati di rettocolite ulcerosa. In questi soggetti, se non reagiscono bene a una giusta cura medica o se sono mal curati o se c’è un evento stressante che fa da stimolo, il colon si dilata a volte così tanto che si verificano delle perforazioni, cioè “si buca” in più punti.
E’ essenziale che il chirurgo asporti il colon dilatato quando non si è ancora perforato, altrimenti ci sarà una peritonite stercoracea, ovvero feci nel peritoneo, gravi squilibri idroelettrolitici e il paziente può anche morire.
Non potrò scordare mai il caso di una ragazza che era ricoverata nel mio Ospedale in Patologia Medica, una ventottenne curata dai gastroenterologi per rettocolite ulcerosa. Ebbene, a un certo punto, il suo colon ha cominciato a dilatarsi. Era un megacolon tossico. Allora, nell’ipotesi si dovesse operare, fu trasferita in chirurgia nel mio reparto e cominciò a fare flebo specie con elettroliti, oltre che i farmaci per la rettocolite ulcerosa. Capitò nei letti che mi erano affidati, per cui la seguii io,facemmo conoscenza, lei in qualche modo si abituò alla mia presenza e in un certo senso si affezionò a me. Ed io a lei. Si parla di empatia reciproca, ovviamente, non di “carino quel chirurgo, mi piace!”. Io ero giovane, sui trentacinque e dopo una settimana, quando la paziente stava nettamente meglio, arrivò per me il giorno in cui dovetti partire per gli USA, dove avrei visitato la Cleveland Clinic e la Mayo Clinic, i due ospedali degli Stati Uniti migliori per la patologia colo-rettale e poi avrei dovuto parlare a un congresso a Iowa City. Quando andai a salutare la paziente prima di partire, lei scoppiò a piangere dicendo che si sentiva perduta senza di me. Io ovviamente la confortai, dicendole che ormai stava molto meglio e che c’erano in reparto medici e chirurghi ben migliori di me che l’avrebbero seguita, di stare tranquilla eccetera. Ma la lasciai tristissima.
Appena tornato dagli USA, dopo un paio di settimane, da casa telefonai a un mio collaboratore per sapere che novità c’erano state in Ospedale. Come prima cosa domandai come stava quella ragazza. “E’ morta” mi rispose lui “un attacco di megacolon tossico. Hanno provato con una terapia medica più forte per un paio di giorni, poi l‘hanno operata d’urgenza e, a pancia aperta, mentre il chirurgo stava per togliere il colon dilatato, l’intestino ha cominciato a perforarsi in più punti…le feci andavano nel peritoneo… una brutta peritonite…insomma, non ce l’ha fatta”. Ovvio che ho pensato che aveva vissuto la mia partenza come un “abbandono”, un evento stressante e poiché la rettocolite ulcerosa, come ho spiegato nel paragrafo ad essa dedicato, in questo sito, risente molto della psiche, le cose erano precipitate. Fu veramente un forte dolore. Vedete quindi, il megacolon tossico è, come si usa dire “una brutta bestia”. E vedete anche quanto può influire la psiche sui destini del corpo. Invece, troppi ancora dei miei pazienti, nonostante le mie raccomandazioni di farsi vedere da una psicologa quando sospetto che la loro malattia abbia una componente psicosomatica, non lo fanno. Preferiscono magari farsi fare una operazione, che poi fatalmente, se ci sono problemi di testa, risulterà inutile o dannosa.
A volte, per guarire un paziente, non basta curare il suo corpo, bisogna anche curare la sua testa, che al corpo E’ ATTACCATA E LO INFLUENZA MOLTO. Ciò è particolarmente vero in colonproctologia.