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IL MORBO DI CROHN

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IL MORBO DI CROHN

E’ una infiammazione che può colpire tutto l’intestino, dalla bocca all’ano. Viene in genere in età abbastanza giovane, intorno ai 30-35 anni. Ha una brutta caratteristica. Che recidiva. Praticamente SEMPRE secondo la letteratura. Ovviamente non sempre queste recidive sono sintomatiche o gravi o da operare, ma sta di fatto che è una malattia da cui il paziente non si libera. Lo scopo, come in fondo si fa con la rettocolite ulcerosa,a cui un po’ assomiglia, è di MANDARLAIN REMISSIONE, cioè trovare la giusta combinazione di terapia chirurgica e medica che la rende a- o paucisintomatica. Per un paziente è come convivere con una perenne artrosi, che talvolta implica importanti interventi alla colonna vertebrale, ma altre volte scivola via per mesi e anni dando dolori talvolta duri da sopportare ma spesso tollerabili.
Il morbo di Crohn si localizza più spesso all’ileo terminale, dove il piccolo intestino si congiunge con il grosso intestino, cioè nell’ultima ansa ileale, che, come proiezione sull’addome , si trova a destra ben al di sotto de fegato, diciamo dove in genere viene, quando viene, l’appendicite. E infatti una possibilità di diagnosticarla è quando il medico palpa una massa in fossa iliaca destra, così si chiama il basso addome di destra. La massa è dovuta all’utima ansa ileale, cioè dell’intestino tenue, che si stringe, si semichiude, si stenotizza, per cui a monte, cioè al di sopra, l’intestino stesso si dilata come un salsicciotto e diventa più spesso e più palpabile.
Questo perché l’infiammazioe del morbo di Crohn non è superficiale come quella della colite ulcerosa che, come dice il nome dà ULCERE. No. Le lesioni del morbo di Crohn, che, quando colpiscono la mucosa dei visceri, hanno un aspetto da acciottolato, in inglese “cobblestone”, si approfondiscono di più e possono formare delle FISTOLE, che mettono in comunicazione un tratto di intestino con un altro, oppure un tratto di intestino con la pelle (fistole entero-cutanee). In questo caso che succede? Che il contenuto dell’intestino esce fuori sulla pelle e si forma una FISTOLA ENTEROCUTANEA. Se il materiale intestinale, la secrezione che esce da questa fistola e si riversa all’esterno è meno di mezzo litro al giorno allora la si definisce fistola a basso output. Se invece ne esce di più, si definisce fistola ad alto output e può dare problemi più seri. Intanto anche per la vita di ogni giorno del paziente: richiede l’applicazione di una sacca per non far andare materiale intestinale irritante sulla cute e danneggiarla. E poi perde del materiale prezioso, che non viene riassorbito ma va perduto, e quindi le cure devono essere più attente e complesse. Naturalmente una fistola enterocutanea richiede una operazione. O l’asportazione della fistola o, più spesso, anche l’asportazione dei tratti di intestino con cui la fistola è in comunicazione.
Quando l’ileo terminale, quello che poi si congiunge al colon proprio dove c’è l’ appendice, si ammala e restringe il lume intestinale e provoca al paziente una occlusione o sub occlusione intestinale, la prima misura non è chirurgica, ma medica. Con una corretta terapia, in genere a base di cortisone, la stenosi, il restringimento, si attenua e l’occlusione passa, il paziente si ricanalizza, la tumefazione dell’ileo terminale si riduce e diventa meno palpabile sull’addome di destra. E il paziente tira avanti. Con i farmaci opportuni ovviamente. Quindi se sapete di avere un morbo di Crohn e vi viene una occlusione di questo tipo, chiedete al chirurgo di non operarvi, ma di farvi una cura intensiva, con cortisone e altri farmaci, in modo che l’occlusione passi. Perché in realtà si può risolvere e regredire. Altrimenti si deve fare, come mi è capitato, di dover fare una emicolectomia destra, quando ero più giovane. POI SI E’ CAPITO CHE CON UNA MALATTIA RECIDIVANTE COME IL CROHN MENO INTESTINO SI TAGLIAVA E MEGLIO ERA PER NON FINIRE IN QUELLA TERRIBILE SITUAZIONE CHE E’ IL COSIDDETTO “INTESTINO CORTO”. Un pezzo oggi, uno tra un anno,un altro fra tre anni ed ecco che l’intestino rimasto al paziente non era più in grado di assorbire le sostanze necessarie per vivere.
Per fortuna furono inventate due cose per salvare la vita a questi pazienti. Una la inventarono i medici, i gastroenterologi e una i chirurghi, i chirurghi dell’apparato digerente. I medici inventarono la ALIMENTAZIONE PARENTERALE TOTALE, CHE CONSENTIVA DI INTRODURRE IN UNA GROSSA VENA, AD ESEMPIO LA SUCCLAVIA, UN CATETERINO IN CUI poi si introducevano le sostanze nutritive più importanti compresa una glucosata ipertonica che dà molte calorie, ma infiamma, brucia, rovina le vene sottili. Quindi si può fare solo incannulando una grossa vena. In più, questo collegamento tra la vena e l’esterno poteva essere tappato durante il giorno e riaperto durante la notte. Per cui anche i pazienti con L’INTESTINO CORTO non erano più destinati a morire ma sopravvivevano benino. Di giorno lavoravano o facevano comunque le loro cose, di notte attaccavano le soluzioni nutritive alla grossa vena, che era poi collegata ad un piccolo orifizio sotto la pelle e si nutrivano dormendo. Certo “la bella magnata” diventava per loro un pallido ricordo. Ma in compenso erano vivi e vegeti.
Un’altra invenzione importante la fecero invece i chirurghi, che idearono la STRITTUROPLASTICA. Di che si trattava? Quando, per colpa del morbo di Crohn, l’intestino si stringeva, ma la stenosi era corta, invece di resecare un tratto di tubo digerente, si faceva una plastica: incisione orizzontale e sutura verticale. In questo modo la stenosi spariva, si allargava, senza aver tolto un pezzo di intestino al paziente.
E’ ora di dire una cosa: che dopo l’ileo terminale, la seconda più frequente localizzazione del morbo di Crohn è AL COLON. Anche qui prima resezioni ampie, poi meno ampie e poi stritturoplastiche, benche queste siano più usate nell’intestino tenue. Ma nel colon molti chirurghi pieni di inventiva, come ad esempio l‘italiano Michelassi nei stati Uniti, inventarono operazioni che sempre più risolvevano la stenosi, il resringimento, a volte anche lungo, del colon, con degli artifizi, delle particolari plastiche, dei reservoir, che risparmiavano pezzi di intestino. C’è anche da dire che senza grosso intestino si può vivere, senza tenue no. Quindi nel cieco-colon e retto i chirurghi avevano e hanno le mani più libere. Comunque… più intestino si risparmia trasformandolo da stenotico in normale, meglio è.
C’è una cosa importante da dire: che quando il morbo di Crohn è localizzato a colon, fino al 40% dei casi, che è tanto, ci possono essere delle lesioni anali, tipo fistole o ragadi-ulcere o ascessi. E siccome I RETTO dei pazienti con il Crohn pure si può infiammare e perdere così la sua capacità di elastico serbatoio, succedeva che non pochi pazienti oerati di fistole di Crohn in modo tradizionale diventavano incontinenti, perché il retto mezzo o interamente malato non faceva più da freno per l‘emissioe delle feci, le quali poi erano spesso diarroiche, per cui, retto fibrotico, feci diarroiche, sfinteri indeboliti dalle fistole e dalla chirurgia = INCONTINENZA FECALE. Infatti la mia gioventù congressuale è stata costellata da relazioni di autorevoli chirurghi, il più spiritoso di essi essendo Alexander Williams , inglese, molto divertente nelle sue presentazioni, che raccomandavano di operare il meno possibile le lesioni anali di Crohn. Non di rado il retto era malridotto e coinvolto in fistole complesse, per cui si rendeva necessaria l’asportazione del retto con tutta la cute degli sfinteri intorno e dunque un ano artificiale. E i problemi non finivano ì. L’asportazione del retto e della cute e tessuti più interni malati di Crohn, faceva sì che le ferite perineali dopo amputazione del retto per Crohn, fossero più ampie e meno facilmente guaribili di quelle dopo proctectomia per colite ulcerosa o per cancro. Le colostomie e soprattutto le ileostomie dei pazienti con morbo di Crohn erano peggio funzionanti di quelle non associate a questa malattia. Perché il flusso delle feci o del chimo (le pre-feci) attraverso l’ano artificiale era diarroico e irritante e le lesioni cutanee si sprecavano.
Ma per fortuna anche qui ci fu da parte dei gastroenterologi una invenzione importante per la qualità di vita dei pazienti con morbo di Crohn. Furono inventati i FARMACI BIOLOGICI, i quali consentivano la guarigione dele fistole anali di Crohn, purchè non vi fosse un accesso. Dopo questa invenzione il compito dei chirurghi di fronte a fistole-ascessi di Crohn divenne il più conservativo possibile, essenzialmente consegnare al gastroenterologo un paziente senza ascessi.
Vi ho detto molto, quasi tutto, ma manca una cosa importante. IN CIRCA IL 10% dei casi, come risulta da uno studio multicentrico da noi promosso coi chirurghi e gastroenterologi italiani e pubblicato su una rivista americana, il morbo di Crohn PUO’ COMPARIRE NON CON UNA LESIONE ILEALE E NEPPURE COLICA, MA SOLO PERIANALE, fistole, ascessi, ragadi ulceriformi. Attenzione quindi a un paziente di circa 30 anni a cui viene una fistola che, nonostante ben operata da un proctologo, si riforma una, due, tre volte. Può essere un morbo di Crohn. Allora va fatta una ileoscopia con colonscopia e molte biopsie sia nel colon che nell’ileo terminale e va sentito il parere di un gastroenterologo. Durante l’esame endoscopico va fatto un dosaggio degli ASCA e degli ANKA, anticorpi che sono aumentati nel morbo di Crohn e si raccomanda al paziente di fare in laboratorio un esame che si chiama dosaggio della calprotectina fecale. Se alto, anch’esso può suggerire che siamo di fronte a un Crohn.
Spero che questo excursus sul Crohn sia stato di vostro gradimento. Si tratta di una malattia delicata ,ma ormai curabile, purtroppo recidivante, ma in cui la sopravvivenza è di molto aumentata rispetto al passato.