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LA CISTI O FISTOLA PILONIDALE O SACRO-COCCIGEA

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LA CISTI O FISTOLA PILONIDALE O SACRO-COCCIGEA

Viene più ai maschi e più alle persone con molti peli in quella zona del corpo, sul sacro-coccige, dietro all’ano. Quindi prima cosa da fare, se avete la tendenza a soffrirne, è quella di tenere la parte RASATA. Insisto: molto ampiamente ben rasata. Abbastanza di recente è uscito un articolo sulla rivista americana Diseases of the Colon and Rectum, che dimostra che la depilazione LASER della zona in questione, previene questa patologia più della depilazione a mano. Quindi: col laser.
Quel che il paziente si accorge di avere, nei casi lievi o iniziali, è uno-due-tre buchetti sull’area sacro-coccigea, dai quali magari spunta qualche pelo e che di rado emettono una piccolissima quantità di liquido. E’ bene non trascurare questo fenomeno, perché sono proprio i casi iniziali o comunque lievi che possono guarire con l‘operazione più semplice che ci sia, cioè la MESSA-A-PIATTO o FISTULOTOMIA. E’ un semplice colpetto di bisturi di 2 o 3 cm che apre la cavità sottostante. Poi si fa un CURETTAGE, cioè uno strofinamento con un piccolo cucchiaio montato su un manico di metallo, che si chiama CUCCHIAIO DI VOLKMAN, allo scopo di asportare il tessuto patologico, infetto,infiammato, che in genere sta sotto ai piccoli fori della pelle. Questo banale intervento può risolvere questa patologia in un terzo dei casi, così mi insegnò il professor Marc Claude Marti di Ginevra.
Ecco, vi ho descritto l‘intervento più semplice, fattibile anche in ambulatorio con anestesia locale. Ci sono testi che dicono che le punture dell‘anestesia locale, che si fanno ovviamente con un ago da una siringa carica di anestetico, potrebbero “trasportare” l’infezione dove ancora non c’è, attorno ai buchetti della pelle o alla piccola tumefazione della cisti. Non so, non ho abbastanza dati miei per dire se è vero o no. Comunque se la si fa, deve essere fatta con cura e attenzione.
Dopo avervi descritto l’INTERVENTO PIU’ SEMPLICE, LA MESSA- A- PIATTO E CURETTAGE, da fare nelle piccole fistole iniziali, vi accenno ora all’intervento più grosso, importante, esteso, da fare in casi avanzati o recidivi. E’ quello di asportare la lesione con un taglio molto ampio e poi evitare assolutamente di fare la sutura, ovvero di ricucire la pelle, lungo la linea mediana interglutea perché è la più sottoposta alla tensione che facilita i cedimenti della sutura stessa. Si fa invece una plastica con dei lembi di cute e sottocute e grasso, a volte molto ampi, tanto che è un intervento decisamente impegnativo, al termine del quale il sedere del paziente o della paziente è percorso da punti che poi diventeranno cicatrici visibili e che quindi non saranno il massimo dal punto di vista estetico. Non sto a dirvi i vari nomi degli autori che ne hanno proposti diversi, né entro nel dettaglio, perché questo non è un libro di chirurgia. Dico solo che, se ve lo propongono, dovreste chiedere se quel chirurgo ne ha fatto un buon numero e come sono andati. Talvolta è utile la presenza di un chirurgo plastico,per il quale i lembi di rotazione sono pane quotidiano. Dico la verità, anch’io ne ho fatti, non un gran numero, alcuni da solo, altri insieme al mio collega chirurgo plastico dottor Bernardi. Spesso sono andati bene e raramente ci sono stati cedimenti importanti delle suture. Devo dire però che, in un recente libro pubblicato dalla Società Europea di Colonproctologia, il capitolo sulle cisti e fistole pilonidali è stato affidato a un chirurgo tedesco, che non nomina neanche gli interventi con spostamenti e suture di lembi cutanei. E questo non è ovviamente un buon segno,vuol dire che ritiene che non siano superiori agli altri e non valga la pena di farli. Il gran vantaggio di questa operazione con spostamento di lembi cutanei è che, se tutto va bene, non richiede le noiose e talvolta dolorose medicazioni tipiche dell’intervento più eseguito, quello classico, convenzionale, di asportare cioè la massa della lesione, composta di cute, peli, ascessi ecc. Questa LARGA E PROFONDA ESCISSIONE DELLA CISTI CON LE FISTOLE è decisamente un intervento RADICALE, cioè con poche recidive, lascia una ferita a rombo che difficilmente si potrà infettare, ed ecco che ho accennato a due vantaggi della tecnica, ma potrà sanguinare e di certo un po’dolorosa da medicare e richiederà molto tempo per chiudersi. E’ il cosiddetto METODO APERTO.
Negli ultimi anni hanno inventato un apparecchio che si chiama la VAC e che si attacca con un sistema di plastica alla ferita e la aspira, cioè risucchia in un tubo a suzione (la macchinetta ha un aspiratore) il materiale nocivo che dovrebbe uscire dalla ferita e che invece a volte rimane intrappolato infettandola e rallentandone la chiusura. Utile metodo, ma coi costi della VAC.
Ci sono poi degli interventi MINI-INVASIVI, in day-hospital, in cui si asporta il minimo dei tessuti, come quelli che fa il mio amico collega Prof Luigi Basso al Policlinico Umberto I, la tecnica di Bascom-Gips.
Un’altra novità è l’operazione proposta dal chirurgo Meinero che usa un apparecchio, una sorta di fistuloscopio, che permette al chirurgo che opera di vedere su uno schermo le cavità che sta esplorando e i tessuti che sta asportando. Non so se è un intervento più efficace degli altri o se è legato alla moda di vedere ingrandito su uno schermo ciò che il chirurgo sta facendo, una emulazione un po’ forzata della lodevole chirurgia laparoscopica, comunque ve lo segnalo.
Infine, per concludere, c’è l’intervento che faccio io adesso, che è una operazione SEMIAPERTA o SEMICHIUSA. Cioè incido la cute intorno alla lesione, la asporto tutta bene anche in profondità e poi, invece di lasciare la grande ferita così com’è, aperta, e costringere il paziente a lunghe e talvolta dolorose medicazioni e invece di chiuderla con dei punti correndo il rischio che si infetti e si riapra, faccio una via di mezzo. In medio stat virtus, dicevano i latini, sunt certi denique fines ultra citraque quos nequit consistere rectum (scusate, ho fatto il classico ed ero appassionato di latino). Una via di mezzo dicevo, la tecnica semichiusa. Prima si esamina bene la situazione, si vede bene dove vanno le fistole e le cisti e gli ascessi e si asporta tutto il tessuto patologico fino alla fascia sottostante, poi però, invece di lasciare la ferita completamente aperta, la si marsupializza. Cioè si fa intorno una sutura che noi chirurghi chiamiamo “incavigliata” e che riduce di circa metà le dimensioni della ferita e anche i tempi della guarigione.
INFINE UNA RACCOMANDAZIONE, DA FARE AI COLLEGHI PER LA VERITA’, MA QUI LA FACCIO A VOI POTENZIALI PAZIENTI. Talvolta, non spesso… ma può succedere, la fistola sacro-coccigea si accompagna ad una fistola anale. E’ una situazione clinicamente intrigante che può sviare il chirurgo e lasciare una parte del tessuto infetto nel paziente, magari a pochi centimetri di distanza. Ecco cosa vi raccomando dunque. Quando scoprite di avere una cisti o fistola DIETRO, in regione sacro-coccigea, ponetevi il problema:”Ma non ce l’avrò anche SOTTO, nell’ano? Che in fondo non dista tanto dal coccige… e allora chiedete al chirurgo, se non ci ha già pensato lui, di farvi una accurata esplorazione rettale e magari una ecografia transanale con sonda rotante. Così sarete più sicuri di non avere un doppio problema da risolvere.