Anismo e stitichezza

:: ANISMO E STITICHEZZA. UN NUOVO INTERVENTO.

La stitichezza che si presenta con stimoli frequenti, ...

Read more

Rimedi stitichezza

:: Rimedi per la stitichezza

Per la diagnosi e la cura della stipsi rimando ad altri articoli di que...

Read more

Diagnosi e terapie

Diagnosi e terapie

PREVENZIONE E CURA DELLE PATOLOGIE DI ANO-RETTO-COLON, PERINEO E PAVIMENTO PELVIC...

Read more

Pazienti

:: Pazienti

Benvenuto sul sito dell’Unità di Coloproctologia di Roma Clinica Parioli...

Read more

Consigli per i pazienti

:: Consigli per pazienti

Dove e come si curano le malattie colonproctologiche
Dove è presto detto: dagli specialisti, così come si indica qui di seguito, patologia per patologia. Non esiste ancora in Italia una vera specializzazione in colonproctologia, ma vi sono dei medici e dei chirurghi che dedicano a questa branca tra il 70 e 100% della loro attività. E’ dimostrato da molti lavori, in Italia e all’estero che questi “specialisti” offrono al paziente le terapie migliori, con minori complicanze, più brevi degenze, più guarigioni, meno recidive, più sopravvivenze. Quando avrete scelto da chi farvi curare, non esitate a chiedere quanti casi della vostra malattia ha trattato il medico che avete di fronte, con quante complicanze e con quali risultati a distanza. Leggerete qui di seguito delle sintetiche notizie sulla cura della patologie ano-retto-coliche. Per saperne di più consultate il sito della SICCR, Società italiana di Chirurgia Colo-Rettale (www.siccr.org), l’unica in Italia che ha 400 specialisti dedicati, tra cui diversi autorevoli affiliati stranieri, e oltre 60 UCP, Unità di Colonproctologia. Marchio e logo SICCR e UCP Club sono registrati e ufficialmente riconosciuti dalla legge soltanto per questa Società (26 marzo 2004 Camera di Commercio di Roma).

Emorroidi
Otto volte su 10 si curano senza operazioni, con dieta ricca di scorie, igiene, farmaci, trattamento ambulatoriale con iniezioni sclerosanti o coagulazione a raggi infrarossi se prevale l’emorragia, legatura elastica se prevale il prolasso di 2° grado. Queste 3 terapie curano soltanto le emorroidi interne. I casi più avanzati sono curabili con legatura doppler, un nuovo metodo; quando le emorroidi interne restano fuori dall’ano e/o quando le esterne danno molti sintomi occorre la chirurgia. Emorroidectomia aperta (Milligan Morgan) e chiusa (Ferguson, Parks, Whead modificata) o semichiusa danno dolore postoperatorio, ma guariscono 8 volte su 10. La emorroidopessi con stapler o manuale danno meno dolore, ma non se ne conosce ancora l’esito a distanza di oltre 5 anni. e comunque danno il 50% di recidive nelle emorroidi di 4° grado, quelle prolassate all’esterno che non rientrano neanche con la pressione del dito.

Ragade anale
Se acuta superficiale si cura con dieta ricca di scorie, igiene, farmaci che rilasciano lo sfintere anale o dilatatori anali in caso di ipertono. Se cronica, ovvero profonda, callosa e di lunga data, va in genere operata, spesso con una sfinterotomia interna, con una escissione se si richiede un esame istologico. La sfinterotomia in assenza di ipertono può dare incontinenza anale. Metodi alternativi, non chirurgici, meno usati sono la dilatazione pneumatica e il bacillo botulinico. La ragade può essere associata ad altre malattie importanti, come Morbo di Crohn, leucemie, HIV, che occorre escludere nei casi dubbi.

Prurito anale
Un sintomo dovuto a molteplici cause, anche gravi, come una leucemia (rarissimi), o banali come errata alimentazione, o oscure come una patologia psicosomatica. Più spesso associata a ragadi, emorroidi o prolasso mucoso interno del retto con ipotonia sfinteriale. Occorre indagare su eventuali allergie. Importante la massima igiene locale.

Fistole anali
Qui occorre più che mai uno specialista che offre in genere meno del 10% di recidive e un basso rischio di incontinenza postoperatoria, anche perchè prescrive esami adeguati, come ecografia anale a sonda rotante, manometria, eventualmente fistolografia. La fistola anale, a meno che non sia asintomatica in un paziente con Morbo di Crohn, va sempre operata per 3 motivi: 1) dà disturbi; 2) si può propagare più in profondità; 3) può predisporre ad un tumore. Talvolta, come la ragade, è associata ad altre malattie che richiedono esami più approfonditi. Le difese immunitarie e la capacità di cicatrizzazione dei tessuti vanno indagate e potenziate. Dopo l’intervento (fistulectomia, fistulotomia, drenaggio o asportazione di ascessi concomitanti) residua in genere una ferita che va medicata accuratamente, vi può essere un setone o una plastica anorettale. Un intervento ben eseguito può essere pregiudicato da medicazioni non accurate.

Fistole retto-vaginali
Si tratta di una comunicazione tra retto e vagina, spesso conseguenza di un parto, talvolta associata a Morbo di Crohn o causata da radioterapia. Quasi sempre da operare, più spesso per via perineale, talvolta l’operazione richiede una colostomia temporanea. La prognosi è negativa se il retto è molto infiammato. L’intervento di plastica è delicato e richiede l’opera di uno specialista esperto.

Condilomi
I condilomi anali si possono accompagnare ad altre malattie sessuali o a deficit immunitari. Vanno controllati i partners, si possono asportare ambulatoriamente. Se sono diffusi, estesi, endoanali, endorettali richiedono intervento più sofisticato. Occorre indagare e potenziare l’assetto immunitario. Dopo l’asportazione delle forme più estese vi può essere rischio di stenosi anale. La condilomatosi più temibile è il tumore di Busche-Loewenstein. Rettocele
E’ una “sacca” del retto che sporge verso la vagina. Il più delle volte è asintomatico ed è frequente nelle donne che hanno avuto più parti vaginali. Una donna con rettocele può avere stitichezza, peso e fastidio perineale, ma poche volte è il rettocele la vera causa dei sintomi. Va dunque operato raramente. Nei nostri pazienti usiamo la semplice sutura obliterativa secondo Block se il rettocele è basso e con un piccolo prolasso mucoso rettale interno, l’intervento di Sarles se rettocele e prolasso sono più grandi, la levatorplastica se il rettocele si accompagna a incontinenza. E’ possibile anche un intervento per via vaginale che può però dare come la levatorplastica fastidi nei rapporti sessuali. Di recente si propone una tecnica costosa con doppio stapler, di cui non si conoscono i risultati a lungo termine su ampie casistiche E si conoscono serie complicanze, come fistole retto-vaginali, peraltro possibili dopo “i più collaudati” interventi manuali. In questo campo vi è purtroppo, di recente, una tendenza una tendenza ad operare in maniera indiscriminata. Utile la lettura dei libri “Malati di spreco” e ” Camici e pigiami” di Paolo Cornaglia Ferraris ed Eugenio Picano. Cancro dell’ano
Può essere del margine anale o del canale anale e può coinvolgere i linfonodi inguinali. Richiede in genere in prima battuta una radiochemioterapia secondo lo schema di Nigro. Se resta un tumore residuo, nell’ano si può operare con escissione locale, nel canale anale può richiedere un’amputazione addominoperineale del retto. Polipi fibrosi dell’ano e papille anali ipertrofiche
Talvolta sono la stessa cosa e vanno asportati solo se sintomatici o associati ad una ragade anale che richiede intervento chirurgico, o se sospetti per neoplasie.

Prolasso del retto
Può essere interno (detto anche occulto) diagnosticabile anche con la proctoscosopia, o esterno, mucoso o a tutto spessore. Per il prolasso interno vale quanto detto per il rettocele. Se asintomatico non va operato, se associato a stipsi va operato raramente, perchè nel 50% dei casi la stipsi (e talvolta il prolasso) si ripresentano dopo 3-4 anni e le complicanze postoperatorie possono arrivare al 40%. La presenza di anismo (mancato rilasciamento degli sfinteri durante la defecazione) nonchè di ansia e depressione, sono in genere controindicazioni all’intervento di prolassectomia interna. Il prolasso esterno va operato sempre perchè può dare serie complicanze a meno che l’operazione non sia molto rischiosa per il paziente. Se il prolasso è superiore agli 8-10 cm, si può asportare per via perineale (Altemaier) o per via addominale. L’Altemeier va associata a levatorplastica se vi è incontinenza, la rettopessi va associata a resezione del sigma se vi è stitichezza. Se il prolasso è inferiore a 8-10cm si può usare l’intervento di Delorme per via transanale. Nelle donne giovani e nei pazienti fragili meglio evitare l’intervento addominale che comunque si può eseguire per via laparoscopica. Se è presente stipsi la sola rettopessi può aggravare.

Stitichezza
Molti pensano di essere stitici ma non lo sono. Stitichezza vuol dire evacuare meno di 2 volte a settimana oppure dover spingere la maggior parte delle volte. La cosa fondamentale è escludere che la stitichezza sia dovuta ad un tumore, per cui va eseguita una colonscopia, specie dopo i 45 anni o se vi è una familiarità neoplastica. Se la stitichezza è funzionale, spesso migliora o guarisce con fibre o blandi lassativi. Se associata a megacolon o megaretto congenito richiede un intervento chirurgico. Spesso si accompagna ad alterazioni psicologiche che vanno curate, ma gli psicofarmaci la possono aggravare. L’abuso di lassativi può provocare una melanosi che non è una precancerosi o un colon da catartici da inerzia colica e rallentato transito. Questo raramente richiede una colectomia. Metà delle volte la stitichezza è dovuta ad una ostruita defecazione. Le feci giungono nel retto in tempi normali ma per qualche motivo non vengono espulse. Le cause del problema, molto complesse, e che raramente richiedono un intervento chirurgico sono indicate in una pagina di questo sito con il nome “Sindrome dell’Iceberg”. Una terapia efficace se realizzata da persone competenti (fisioterapisti o fisiatri dedicati) è la riabilitazione perineale (biofeedback ed elettrostimolazione). Di recente è stato proposto il bacillo botulinico. Può essere utile la idrocolonterapia.

Rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn
Si manifesta con diarrea, sangue nelle feci, dolori addominali, febbre. La colite ulcerosa colpisce il grosso intestino, il Crohn può colpire tutto il tubo digerente. Vanno curate in primis dal gastroenterologo. La colite ulcerosa va operata quando dà disturbi nonostante le cure o se provoca megacolon tossico o se dà displasia, ovvero pre-cancro. Il Crohn va operato se dà grave stenosi o fistole, ma può recidivare. Richiede resezione intestinale limitata, asportazione o drenaggio delle fistole, plastica delle stenosi se corte o ileali multiple. La colite ulcerosa richiede proctocolectomia con ileostomia definitiva o, meglio reservoir ileoanale. Più di rado colectomia con ileorettoanastomosi. Tuttu questi interventi si possono eseguire per via laparoscopica.

Poliposi
Dal punto di vista istologico i polipi sono: adenomatosi (si trasformano intumore), anastomatosi, metaplastici, linfonoidi, infiammatori, (in genere con rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn). Sono unici, multipli o (se più di 100) diffusi. Si possono asportare con la colonscopia e vanno sempre esaminati. Un polipo adenomatoso può essere cancerizzato, se peduncolato e se non invaso, è sufficiente asportarlo con la colonscopia. La poliposi familiare adenomatosa se diffusa richiede la (procto)colectomia e si può accompagnare a osteomi, cancro della tiroide e desmoidi. I parenti vanno esaminati con attenzione per escludere la malattia. Esami genetici e oculari possono aiutare nello screening.

Tumori colorettali
Spesso guaribili se diagnosticati prima di dare sintomi, con un’opera di prevenzione ovvero test del sangue occulto nelle feci e rettoscopia o colonscopia nei soggetti a rischio. La dieta con carni rosse e senza pesce o fibre favorisce l’insorgenza del tumore. Chi ha familiarità neoplastica, o ha avuto polipi o tumori genitali, o ha più di 45 anni, o ha la colite ulcerosa, dovrebbe fare periodici controlli. Un tumore colorettale va sempre operato, la guarigione sfiora il 50%. Un tumore del retto invasivo (T3 e T4) richiede radiochemioterapia preoperatoria. Nelle mani di uno specialista 8 volte su 10 non richiede un ano artificiale definitivo. E’ importante un adeguato follow-up postoperatorio, con controlli periodici (CEA plasmatico, ecografia transanale ed epatica, colonscopia e altro). Nei tumori del retto medio e basso va eseguita la escissione totale del mesoretto. Se il t umore del retto è limitato (T1) è curativa l’esscissione transanale, con diverse tecniche. Se il tumore si è propagato ai linfonodi è opportuna la chemioterapia postoperatoria. Nei casi inoperabili si possono curare l’emorragia o l’occlusione con crioterapia, laserterapia e protesi endoscopiche. Tutte le resezioni per tumore si possono esguire anche per via laparoscopica. Qualora fosse necessaria una colostomia definitiva, vi sono centri per la riabilitazione. Con le moderne protesi e con l’irrigazione, l’handicap di una stomia è più tollerabile. In caso di stomia provvisoria, eseguita per proteggere un’anastomosi bassa e delicata, è bene tenere in esercizio gli sfinteri anali con la riabilitazione. In caso di metastasi epatiche si può ricorrere all’intervento di resezione delle metastasi o di parte del fegato o altre terapie come infusione di chemioterapici o lasertepaia dall’esterno. Talvolta anche le metastasi polmonari sono curabili e la carcinosi peritoneale si può talvolta operare con la peritonectomia. Molto importante è la cura psicologica: un atteggiamento ottimista e deciso può favorire la produzione di anticorpi contro le recidive del tumore potenziando le difese immunitarie. Per i pazienti che hanno questi problemi è utile leggere: “Un altro giro di giostra” di Tiziano Terzani.

Colon irritabile e malattia diverticolare
Il colon irritabile è impropriamente detto “colite spastica”. Ma non si tratta di una colite, ovvero di un’infiammazione, ma di un disturbo neuromuscolare in cui i movimenti del colon sono alterati. Può dare diarrea o più spesso stitichezza e dolore. Può essere psicosogeno o alimentare o post-enteritico o un misto di queste cause. Utile un test per valutare intolleranze alimentari e una psicodiagnosi, ma soprattutto vanno escluse cause organiche con eventuale ecografia, radiografia, endoscopia. La cura è ovviamente medica, spesso solo dietetica o psicoterapica. I diverticoli sono invece piccole ernie sullla superficie del colon. Sono frequenti dopo i 50 anni e possono non dare mai disturbi o, raramente, perforarsi. Dolori addominali, stitichezza grave, febbre sono i sintomi della diverticolite. Dopo uno o due episodi di diverticolite è opportuno operarsi, in genere con resezione del sigma, con chirurgia aperta o laparoscopica. Un ascesso pericolico può essere drenato con sotto visione TAC. Fibre, blandi lassativi di massa e cicli di antibiotici sono la cura per la malattia diverticolare del colon, quella che dà dolori e colpisce di più il sigma, ovvero il colon sinistro. La diverticolite diffusa a tutto il colon, più spesso dell’anziano, può dare gravi emorragie (rare) e raramente si opera.

Cisti e fistola pilonidale o sacrococcigea
Può dipendere da residui embrionali con infezione dell’apparato pilifero e può essere curata o prevenuta semplicemente tenendo rasata la regione sacro-coccigea. In caso di suppurazione può bastare una piccola incisione con drenaggio. Se è necessario asportare la lesione, si può suturare la ferita se non vi è pus, eventualmente con una plastica. Altrimenti si lascia aperta e si medica scrupolosamente. Importante è la massima igiene locale.