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RETTOCOLITE ULCEROSA

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RETTOCOLITE ULCEROSA

E’ una infiammazione che colpisce il retto e il colon. Come dice il nome, il viscere si può tappezzare di ulcere ma non solo. Si possono formare dei polipi infiammatori. O semplicemente una iperemia, un arrossamento della mucosa. Il paziente può avere dolori addominali, diarrea e febbre. Ai fini della cura è importante stabilire due cose. Primo, LA DURATA e poi L’ESTENSIONE. I pazienti in cui è colpito tutto il grosso intestino, o almeno fino alla flessura epatica del colon, si dice che hanno UNA COLITE TOTALE. Si noti bene che la malattia si può vedere durante la colonscopia dal punto di vista macroscopico, ovvero l’endoscopista vede che ci sono ulcere o pseudopolipi nel retto, nel colon discendente e poi non le vede più nel colon trasverso. Ma questo non vuol dire che il colon trasverso non sia malato, POTREBBE ESSERLO, e l’unico modo per saperlo è che l’endoscopista faccia delle biopsie multiple anche nel trasverso e nel colon ascendente. L’esito lo darà l’esame istologico.
Altra cosa importante dicevamo, è la durata. Se il paziente ha la malattia da più di dieci anni deve diventare un SORVEGLIATO SPECIALE, perché colite totale e di lunga durata significa MAGGIOR RISCHIO DI DISPLASIA. Che cos’è la displasia? E’ una alterazione delle cellule del grosso intestino che diventano simili a delle cellule tumorali.
Non è ancora un tumore, ma è qualcosa che preannuncia un tumore. Per cui il paziente con colite totale e di lunga durata deve farsi dei frequenti controlli endoscopici con biopsie, per non rischiare di farsi sorprendere dalla CANCERIZZAZIONE. Perchè ovviamente a questo punto la prognosi peggiora e c’è più rischio per la sopravvivenza. In altre parole, se compare la displasia IL PAZIENTE SI DEVE OPERARE.
Tranquillizzo i pazienti con rettocolite ulcerosa (RCU): nel corso della loro vita il rischio che si debbano operare non è alto, si aggira intorno al 15%. Ma il paziente deve sapere con chiarezza quando c’è l’indicazione all’intervento. Sono i criteri di Lennard Jones, famoso gastroenterologo del St Mark’s Hospital di Londra, che sono ancora validi dopo molti anni. Eccoli:
Quando c’è displasia
Quando c’è un disturbo dell’accrescimento
Quando la colite non si riesce più a curare con la terapia medica.
Quando ci sono delle importanti patologie del fegato associate, per esempio la colangite sclerosante.
In caso di megacolon tossico
Il farmaco che in genere si usa nella RCU, nelle prime fasi, è la salazopirina. Poi, quando occorre si passa o si aggiunge il cortisone, che può essere somministrato anche con dei clisteri tipo Clipper o altro. Ci sono poi nuovi farmaci, ma non è questa la sede per entrare in particolari. Dico solo che i paziente deve essere seguito DA UN BUON GASTROENTEROLOGO.
Lo scopo dei farmaci non è quello di GUARIRE, sarà ben difficile guarire, quasi sempre il paziente dovrà convivere con la malattia, come nel morbo di Crohn. Lo scopo della terapia medica è quello di mandare la malattia in remissione, cioè ridurla al silenzio, tant’è vero che i farmaci non si potranno mai sospendere, neppure quando spariranno i sintomi. C’è il rischio, se non la sicurezza, che se si sospendono i farmaci la malattia SI RIACCENDA, RIDIVENTI SINTOMATICA.
Abbiamo prima elencato in quali casi si rende necessario l’intervento chirurgico per RCU. Vediamo ora quali sono gli interventi a disposizione del chirurgo (e del paziente) e quando si deve fare l’uno anziché l’altro.
La malattia colpisce tutto il grosso intestino, quindi ‘intervento più radicale è la PROCTOCOLECTOMIA CON ILEOSTOMIA PERMANENTE. Il prezzo da pagare è una stomia, un ano artificiale, che sarà posizionato a destra sull’addome, in basso, al di sotto dell’ombelico. Per la gestione della ileostomia potete guardare il capitolo STOMIE su questo sito. Certo, questo non è piacevole per il paziente, ma se si abituerà c’è il grande vantaggio che con un unico intervento (abbastanza pesante, lo deve fare uno specialista chirurgo colorettale) si risolve la malattia per sempre.
Una alternativa è asportare solo il colon(e il cieco) e lasciare il retto. Si fa cioè una colectomia e ileo-retto-anastomosi. Ma questo lo si può fare SOLO QUANDO IL RETTO E’ POCO MALATO. Se il retto è compromesso va tolto. Ammettiamo dunque che il retto sia poco malato e che alle biopsie precedenti, sia nel colon che nel retto, non si è trovata displasia. Ebbene, in tal caso, si può fare la colectomia e ileo-retto-anastomosi, che è un intervento meno pesante della proctocolectomia. E poi non richiede, secondo vantaggio, un ano artificiale. MA, il retto rimasto è un po’ una MINA VAGANTE, primo perché, se infiammato o ulcerato, darà sintomi, diarrea e sangue nelle feci, secondo perché dovrà essere spesso biopsiato sempre alla ricerca di una eventuale displasia che costringerebbe il chirurgo a toglierlo e a ricorrere a una ileostomia permanente, l’ano artificiale. Il rischio che questo succeda nel corso della vita del paziente è abbastanza alto, circa il 40%. Sono dati della Cleveland Clinic, Stati Uniti. Però molti chirurghi sono d’accordo che, se il retto è poco malato, se il paziente è giovane, se gli (o le) nuoce, ammettiamo per gli studi o il lavoro, un ricovero e una convalescenza più lunga, allora la colectomia più ileo-retto è da considerare una discreta soluzione. LA SI PUO’ FARE IN DUE MODI PERO’. O lasciando TUTTO il retto: vantaggio, operazione più rapida e meno rischiosa; svantaggio, più tessuto che si può ammalare e dare disturbi, E POI biopsie più frequenti. Il secondo modo è di lasciare POCO retto. In questo caso lo svantaggio è un intervento chirurgico un po’ più impegnativo e il rischio di disturbi della continenza. Il paziente può avere perdite di feci perché non ha più TUTTO il serbatoio rettale che frena le feci liquide provenienti dall’ileo, quindi rischi di incontinenza e diarrea. Però, SE RIMANE POCO RETTO, i rischi reintervento per displasia sono minori.
Per ultimo ho lasciata l’operazione che è diventata il goldstandard, cioè quella ideale da fare perché ha due grandi vantaggi: primo ASPORTA TUTTO L’ORGANO MALATO cioè TUTTO il grosso intestino, quindi il paziente è definitivamente guarito dalla RCU. E fin qui bene, però lo stesso si otteneva, ricordate, con la proctocolectomia e ileostomia. Ma questo terzo intervento ha di buono che NON condanna il paziente ad un ano artificiale a vita, salva la continenza, perché dopo aver tolto il grosso intestino, si costruisce con il piccolo intestino un reservoir, RESERVOIR ILEALE, che dovrebbe avere le funzioni del retto, cioè lasciare al paziente un serbatoio per le feci. E poi il serbatoio si sutura al canale anale. SI CHIAMA PROCTOLOCOLECTOMIA RESTAURATIVA CON RESERVOIR ILEALE e l’ha inventata proprio quel chirurgo inglese, Alan Parks, dal quale sono andato a imparare la chirurgia colorettale quando ero giovane, a Londra.
Ma, ma….c’è spesso un ma nelle cose. L’intervento di Parks non è tutto rose e fiori.Ha degli inconvenienti. Vediamoli: 1) la notte il 20% dei pazienti ha sia pur piccole, perdite di feci.2) Dopo 10 anni il 10% dei serbatoi ileali si deve asportare per problemi vari e si finisce a ileostomia, ano artificiale. 3) l’operazione si fa in due tempi, perché alla fine del primo grosso intervento bisogna confezionare una ileostomia temporanea. In altre parole si fa un ano artificiale sull’ileo, in modo che il contenuto intestinale non passi direttamente sulla sutura serbatoio-canale anale, che sarebbe ad alto rischio di cedimenti. Quindi per due mesi si deve tenere un ano artificiale. Poi questo ano artificiale va tolto. Il che significa che si deve fare un’altra operazione, sia pur più piccola 4) il reservoir ileale nel 40% dei casi va incontro a infiammazione “pouchite”, che va curata con clisterini e altro, come fosse il retto malato dopo la ileo-retto-anastomosi.
Così è. Prendere o lasciare. Nel caso vi dobbiate operare per RCU considerate tutti i pro- e i contro e, dopo il consiglio del chirurgo specialista, fate l’intervento che vi convince di più. Nonostante la proctocolectomia restaurativa con reservoir ileale resti una opzione appetibile, forse la migliore, l’idea di fare invece una proctocolectomia e poi STOP operazioni e STOP complicanze è pure da considerare. Certo… il prezzo da pagare è l’ileostomia a vita.